安徽首矿大昌金属材料有限公司霍邱300万吨∕年钢铁项目“201946”一般厂内机动车伤害事故调查报告

  2019年4月6日8时30分左右，在安徽首矿大昌金属材料有限公司霍邱年产300万吨钢铁建设项目规划区循环道路上，安徽首矿大昌金属材料有限公司一辆装载机在行驶过程中，撞倒2人致死。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关法律法规，经霍邱县人民政府授权，由霍邱县应急局牵头，组成由县纪委监委、总工会、住建局、公安局和开发区管委等单位参加的事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查询问和资料调阅，事故基本情况已经查清，现将调查有关情况报告如下：

  （一）项目建筑设计企业：安徽首矿大昌金属材料有限公司（以下简称“钢厂”），成立于2010年3月24日，注册投资的金额30亿元，法人代表：孙XX，地址：霍邱县经济开发区，营业期限为长期。2013年3月6日，安徽首矿大昌金属材料有限公司霍邱300万吨∕年钢铁项目通过国家发改委核准（发改产业〔2013〕XXX号）；2013年3月16日，取得建字第3415222013XXXXX号建筑工程规划许可证；2019年1月15日，取得编号为XXXXX-SX-XXX的建筑工程项目施工许可证。2019年4月12日，钢厂在霍邱县市场监督管理局将企业名变更为“六安钢铁控股集团特钢有限公司”。

  （二）项目建设总包单位：中钢设备有限公司（以下简称“中钢”），成立于1990年10月16日，注册投资的金额245000万元，法人代表：陆XX，地址：北京市海淀区海淀大街8号26层，营业期限为长期。其全资子公司中钢集团工程设计研究院有限公司具有冶金行业和建筑行业工程设计甲级以及冶金、建筑建设工程总承包资质，工程设计资质证书编号：A111001XXX,有效期至2019年4月24日。2018年7月30日，中钢和安徽首矿大昌金属材料有限公司签订《霍邱铁矿深加工项目轧钢工程设计、采购、施工总承包合同》。次日，成立霍邱首矿大昌项目管理部，任命马斌为项目经理，并授权其全权负责项目部生产经营活动。

  （三）建设工程分包单位：中冶天工集团天津有限公司（以下简称“中冶天工”），成立于1992年8月2日，注册投资的金额81000万元，法人代表：周X，地址：天津市东丽区无瑕街津塘公路十号桥，营业期限为长期。具有建筑工程项目施工总承包特级、冶金工程项目施工总承包壹级资质等，建筑业企业资质证书编号：D11208XXXX,有效期至2021年6月13日,安全生产许可证编号（津）JZ安许证字〔2017〕CT00XXXXX,有效期至2020年1月6日。2018年9月1日，中冶天工和中钢签订《霍邱铁矿深加工项目轧钢工程分包协议》，承包范围为霍邱铁矿深加工项目轧钢（高线）工程土建施工和设施安装，含红线内道路、介质管道及红线米以内的各种能源介质接口、管道（电缆）、隧道（管沟）、支架等。2018年7月25日，成立安徽省霍邱铁矿深加工项目轧钢工程建设项目经理部，任命赵XX为项目经理，并授权其全权负责项目部生产经营活动。

  2019年4月6日8时30分左右，安徽首矿大昌金属材料有限公司轧钢事业部工人张XXX（男，汉族，河北省武安市贺进镇翟家庄组人，身份证号：3XXXXXX）驾驶L953轮式装载机（山东临工工程机械有限公司2018年10月12日生产，2019年1月23日投入到正常的使用中，车辆长8.28米、宽3.024、高3.423米）在加油返回施工现场过程中，车辆行驶至霍邱年产300万吨钢铁项目规划的轧钢中路（土基石沫垫层，平均宽度6.5米）中段时，将抬水行经此处的中冶天工作业人员周XX（女，汉族，霍邱县经济开发区猫台村后圩组村民，身份证号：11XXXXX）、杨XX（女，汉族，霍邱县经济开发区猫台村王兴庄组村民，身份证号：21XXXXX）撞倒碾轧，致2人当场死亡。

  （一）直接原因：装载机在行驶过程中，铲斗将车正前方人员撞倒、车轮碾轧，是造成此起事故的的直接原因。

  （二）间接原因：一是装载机驾驶员违章作业。驾驶员在施工场所道路通行时，未确保安全文明驾驶，未保持安全行车速度，在行驶过程中将铲斗抬得过高，形成大面积视角盲区；二是作业场所环境不良。一种原因是事故路段硬化效果差，高低不平，诱发装载机驾驶员在行驶过程中将铲斗抬高，形成大面积视角盲区；另一方面是事故发生现场周围实施工程人员和运行机器具数量多，声音嘈杂，客观上造成作业人员精力不集中，对外来声音刺激反应不敏感，导致抬水横穿道路的2名作业人员没有注意到行驶中的装载机临近；三是教育培训不到位。一种原因是项目建筑设计企业钢厂对兼职的装载机临时驾驶员只进行了操作安全需要注意的几点口头培训，导致从业人员行车安全意识差、违章作业；另一方面是项目建设总包单位中钢、建设工程分包单位中冶天工疏于对作业人员安全教育培训。2名事故中死者一个65岁、一个69岁，均为当地农民，既不进行上岗前安全教育培训，更没有培训考核合格，安全作业能力低下，自我保护安全意识差；四是现场安全管理混乱。整个钢厂项目许可建设规模60万平方米，施工总承包单位就达5家之多，具体工程分布实施工程单位众多，交叉施工情况多发。项目建筑设计企业对项目建设总包单位，项目建设总包单位对工程分包单位的施工区域划定不清晰，没有实行统一的安全管理，现场安全管理混乱。项目建设总包单位之间和工程分包单位之间均未分别签订交叉施工现场安全生产管理协议，没明确各自的安全生产管理职责，也没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

  1.张XX，项目建筑设计企业六安钢铁控股集团特钢有限公司轧钢事业部工人，事故装载机临时驾驶员。在施工场所道路通行时，未确保安全文明驾驶，未保持安全行车速度，违章作业，对此起事故的发生负有直接责任。2019年4月6日，霍邱县公安局以涉嫌过失致人死亡罪，对张XX采取司法强制措施。

  2.王XX，项目建筑设计企业六安钢铁控股集团特钢有限公司轧钢事业部生产科长，负责项目产前准备工作，包括本部门管理的人员管理和技能培训、铲车管理，以及与实施工程单位现场协调等方面工作。对所管理的从业人员教育培训不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第二十三条第一款的规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，暂停王俊辉的安全生产管理资格3个月。责成六安钢铁控股集团特钢有限公司给予王XX撤职处理。

  3.孟XX，建筑设计企业六安钢铁控股集团特钢有限公司副总裁，全权负责霍邱300万吨/年钢铁项目建设，安全生产第一责任人。对从业人员教育培训不到位，对多个项目建设总包单位施工区域没有清晰划定，并实行统一的安全管理，导致现场安全管理混乱等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第一项和第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对孟XX处上一年年收入百分之三十的罚款。

  4.六安钢铁控股集团特钢有限公司，项目建筑设计企业。对从业人员教育培训不到位，从业人员违章作业，没有对多个项目建设总包单位施工区域清晰划定，没有实行统一的安全管理，现场安全管理混乱，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十五条和第四十六条第二款的规定，对事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对六安钢铁控股集团特钢有限公司处二十五万块钱的罚款。

  5.赵XX，中冶天工集团天津有限公司霍邱300万吨/年钢铁建设项目轧钢工程建设项目部项目经理，全权负责项目部生产经营活动，安全生产第一责任人。对从业人员教育培训不到位，作业现场安全监管不到位，现场安全管理混乱等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对赵XX处上一年年收入百分之三十的罚款。

  6.中冶天工集团天津有限公司，建设工程分包单位。对从业人员教育培训不到位，作业现场安全监管不到位，现场安全管理混乱，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二款、第三十八条第一款的规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对中冶天工处二十三万块钱的罚款。

  7.马X，中钢设备有限公司霍邱300万吨/年钢铁建设项目轧钢工程建设项目部项目经理，全权负责项目部生产经营活动，安全生产第一责任人。对多个建设工程分包单位施工区域划定不清晰，没有严格实行统一的安全管理，作业现场安全监管不到位，对有关从业人员教育培训不到位，现场安全管理混乱等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第五项和第三项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对马X处上一年年收入百分之三十的罚款。

  8.中钢设备有限公司，项目建设总包单位。没有对建设工程分包单位严格实行统一的安全管理，对多个建设工程分包单位施工区域划定不清晰，作业现场安全监管不到位，对有关从业人员教育培训不到位，现场安全管理混乱，其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款、第四十五条、第三十八条第一款和第二十五条第一款的规定，对事故的发生负有一定管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对中钢处二十万块钱的罚款。

  该起事故的教训极为深刻。为防止类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施：

  一、高度重视从业人员教育培训。建筑设计企业、项目建设总包单位、监理单位要重点加强建设工程分包单位安全生产教育培训制度建立和落实情况监管，强化从业人员教育培训，实行统一的安全教育培训和考核，严把从业人员入口关，逐步的提升从业人员的安全操作技能和自我防护意识。对不具备基本安全作业能力的从业人员，要坚决清除出场。

  二、强化大型施工现场区划管理。建筑设计企业、项目建设总包单位要针对建设项目规模大，总包、分包实施工程单位多的问题，细化明确各自施工作业红线区域划分。对两个以上实施工程单位在同一作业区域内进行实施工程作业，可能危及对方生产安全的，要签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

  三、加强作业现场安全监督管理。建筑设计企业、项目建设总包单位、监理单位要配足配强工程技术和现场安全管理人员，增强安全管理能力，承担起施工现场安全监管责任，切实强化现场安全管控，督促从业人员严格按照规章、规程作业，严防“三违”行为发生，严防生产安全事故的发生。